Negli ultimi anni il progresso della ricerca ha cambiato l'orientamento alla diagnosi di diabete ed è probabile che in un prossimo futuro si tenga conto del valore della emoglobina glicata, HbA1c. Questa idea è condivisibile perché mentre la glicemia del mattino è instabile e il suo valore è condizionato da numerose interferenze, il valore della HbA1c è più stabile. Purtroppo però non tutti i laboratori di analisi adottano metodiche precise per il dosaggio e quindi bisognerà prima attendere che vi sia una standardizzazione. Al momento la metodica più affidabile è la High Performance Liquid Chromatography (HPLC). Questa sigla dovrebbe comparire nel referto del laboratorio analisi. Un altro problema è che la HbA1c viene ancora espressa come % ovvero con una misura piuttosto imprecisa. In un prossimo futuro, possibilmente entro la fine del 2010 si dovrà procedere ad un cambiamento ed esprimere il valore con una unità di misura diretta. Al momento comunque si può migliorare la utilità del valore di HbA1c trasformando il valore in glicemia media. Cosa vuol dire? La HbA1c esprime sostanzialmente, anche se va sottolineato, non esattamente, un valore "medio" che la glicemia ha avuto negli ultimi tre mesi circa. Si può trasformare matematicamente il valore di HbA1c in glicemia media con una formula semplice: HbA1c x 28.7- 46.7. Per esempio una HbA1c di 8 x 28.7-46.7=183. Quindi 183 è approssimativamente la glicemia media degli ultimi tre mesi. La HbA1c anche se sta assumendo grande valore non deve depistare. Per una buona terapia del diabete è anche opportuno avere una glicemia relativamente stabile, ovvero che in un soggetto giovane sia compresa tra 80 e 120 mg/dl la mattina a digiuno, e tra 80 e 140 mg/dl due ore dopo l'inizio del pasto. Questi limiti non sono scritti su tavole di pietra e nel soggetto anziano possono essere diversi. È il diabetologo che deve stabilire i limiti accettabili per ciascuno. Ma è opportuno insistere sul problema della variabilità della glicemia. Anche se esistono pareri contrastanti su questo argomento chi scrive crede che la stabilità della glicemia entro i limiti descritti sia importante. Mentre la stabilità della glicemia dopo i pasti ed in generale durante la giornata si può attribuire soprattutto al tipo ed alla entità dei carboidrati ingeriti, la glicemia del mattino non è legata al pasto della sera precedente. Nella esperienza di chi scrive è stato sempre difficile convincere i soggetti con diabete ad accettare questa idea. Bisogna comprendere che lo zucchero che circola nel sangue ha delle funzioni precise: deve nutrire il corpo ed in particolare il cervello. Come tutti sanno la riduzione della glicemia (ipoglicemia) può dare conseguenze disastrose, sino al coma ed alla morte. Quindi dopo un pasto serale anche abbondante il cervello continua a consumare zucchero, e così anche il resto dell'organismo. Questo accade pure nelle persone con diabete. Dopo sei ore dal pasto i non diabetici hanno sostanzialmente smaltito lo zucchero del pasto. Le persone diabetiche non lo hanno smaltito tutto, ma quello in eccesso viene eliminato dal rene. E nelle ore successive altro zucchero viene smaltito od eliminato. Si dovrebbe andare verso la ipoglicemia, ma fortunatamente l'organismo è in grado di usare alcune scorte di zucchero presenti nel fegato ed in piccola parte nel rene e poi di produrne partendo da altre sostanze. In definitiva la mattina sostanzialmente tutto lo zucchero presente nel sangue delle persone non diabetiche è prodotto dall'organismo. Nelle persone diabetiche vale lo stesso concetto. Probabilmente una piccola quota, sul 10-15% a seconda dei casi potrebbe essere un trascinamento dalla sera precedente ma certamente non è importante. Tutto questo serve quindi a portare a delle conclusioni precise: se le glicemia del mattino non varia per quello che si è mangiato la sera precedente da che dipende la irregolarità dei valori al risveglio? Ovviamente si tratta di qualche evento che occorre durante il sonno. Una possibilità è che vi siano state delle ipoglicemie non riconosciute che possono provocare un rimbalzo compensatorio della glicemia, l'altra forse più frequente è che il sonno sia stato disturbato. Il cattivo sonno, spessissimo legato a difetti respiratori è una causa di grave stress e come tale può causare incrementi irregolari della glicemia. Noi attualmente ogni qualvolta la glicemia del mattino è instabile consigliamo degli studi del sonno.

Esistono dei motivi per sospettare che qualcuno abbia il diabete tipo 2 (si veda il capitolo "Il diabete" è una malattia sola o ci sono diversi tipi di diabete?").
I principali sono riportati nella tabella che segue:

Caratteristiche dei soggetti a rischio di DMT2
	Età maggiore di 45 anni
	Storia familiare di diabete
	Sedentarietà
	Trigliceridi elevati o colesterolo HDL basso
	Alcune razze ed etnie (afroamericani, ispanoamericani, asiatici e nativi delle isole del pacifico, indiani americani)
	Donne con storia di diabete gestazionale o con storia di feto macrosomico

Per dire che una persona ha il diabete si devono verificare alcuni dati, come risulta dalla tabella che segue:

Criteri diagnostici per i disturbi del metabolismo glicidico
Diagnosi		Metodica	Glicemia mg/dl
Diabete Mellito (ciascun metodo deve essere confermato in un'altra giornata con una delle tre metodiche)		a digiuno da     8ore	126
		2h-OGTT con    75g di glucosio	200
		casuale	200 + sintomi
IGT (alterata tolleranza glicidica)		a digiuno	125
		2h-OGTT con    75g di glucosio	140-199
IFG (glicemia a digiuno alterata)		a digiuno	110-125

Come risulta dalla figura quindi per dire che una persona è affetta da diabete mellito si deve trovare una alterazione di qualunque dei tre parametri nel primo pannello, e questa alterazione si deve confermare in una altra giornata. I tre parametri sono la glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl, la glicemia due ore dopo ingestione per bocca di 75 grammi di glucosio od una glicemia in qualsiasi momento della giornata superiore a 200 mg/dl anche se non esistono sintomi. Alcuni importanti motivi di novità rispetto ai criteri già noti sono il fatto che il valore glicemico necessario per fare la diagnosi è 126 (prima si parlava di 140 mg/dl) , ed il fatto che non è necessario fare una curva glicemica con sei o più prelievi ma che basta un prelievo alla seconda ora.
Per diagnosticare la alterata tolleranza glucidica (una condizione che comunque conferisce un maggio rischio di malattie cardiovascolari, anche se meno del diabete) basta una glicemia 2 ore dopo il carico glucidico compresa tra 110 e 125, ovviamente con glicemia a digiuno inferiore a 126 mg/dl.
Un'altra novità importante è la individuazione di una terza categoria, la Alterata Glicemia a Digiuno, di cui in realtà si sa ancora poco, ma che dovrebbe comunque aumentare il rischio cardiovascolare: si tratta di una situazione in cui il solo criterio diagnostico è la glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl.
Chi scrive sente di dover fare alcuni commenti in base alla propria esperienza:

1. È opportuno ricordare che le categorie della alterata tolleranza glucidica e della alterata glicemia a digiuno identificano persone con elevato rischio di progredire verso la categoria del diabete conclamato e comunque con maggior rischio di malattie cardiovascolari rispetto alle persone non diabetiche e vanno quindi portati alla attenzione del medico
   
   
2. bisogna ricordare che anche coloro che hanno normali i tests elencati nella figura possono avere il diabete.
   
   
3. bisogna anche usare il buon senso: se una persona obesa, fumatore, con i parenti diabetici ha tests normali esiterei a liquidare il problema superficialmente e la considererei comunque ad alto rischio.