Cos'è la tiroide?


La tiroide è una delle ghiandole endocrine più importanti e presumibilmente tra le prime a comparire nelle specie viventi. Infatti gli ormoni della tiroide si ritrovano nelle forme più elementari della vita animale la cui comparsa risale a milioni di anni fa. 
La sua funzione, come quella di tutte le ghiandole endocrine, è quella di secernere degli ormoni, in particolare il T3 ed il T4, la cui funzione è essenziale per la sopravvivenza.




A cosa serve la tiroide: l'ipertiroidismo e l'ipotiroidismo


Come abbiamo detto la tiroide è essenziale per la sopravvivenza. Gli ormoni che secerne hanno una funzione fondamentale per controllare i processi metabolici fondamentali per la sopravvivenza, tra cui la produzione di calore (termogenesi), l'attività del cervello la mobilità dell'intestino, l'equilibrio dei liquidi corporei e via dicendo. Quando la tiroide non funziona compaiono quindi dei sintomi tipici, tra i quali il rallentamento psicomotorio, una eccessiva sonnolenza, stipsi, senso di freddo sproporzionato alla temperatura esterna, gonfiore diffuso (edema) per ritenzione di acqua, cute secca, capelli fragili che si spezzano facilmente, caduta dei peli del corpo, bradicardia (riduzione del numero di battiti cardiaci per minuto). Questi sintomi possono peggiorare nel tempo man mano che la funzione della tiroide si va deteriorando, sino a giungere negli stadi più avanzati di malattia al coma (coma da mixedema).
Per una descrizione più dettagliata dei sintomi si veda in seguito.
Al contrario quando la tiroide funziona eccessivamente e vengono liberate eccessive quantità di ormone compare il quadro di "ipertiroidismo". In questi casi la persona colpita è ansiosa agitata, sudata, tachicardica (la tachicardia è un aumento spropositato del numero di battiti cardiaci /minuto), talvolta viene colpita da diarrea. Nei casi più gravi si giunge alla cosiddetta "crisi tireotossica", un quadro in cui queste manifestazioni divengono incontrollabili. Sino a 25 – 30 anni or sono, prima della diffusione dell'uso dei farmaci "beta bloccanti" questi quadri potevano anche essere mortali. Per una descrizione più dettagliata si veda comunque il successivo paragrafo "come si presentano clinicamente le malattie della tiroide".

Come viene regolata la secrezione di ormoni della tiroide

Come abbiamo anticipato la tiroide secerne un gruppo di sostanze che possono influenzare le funzioni dell'organismo, ed in particolare due ormoni, il T3 ed il T4. 
I meccanismi di controllo della secrezione di questi ormoni è abbastanza sofisticato e complesso.
Fondamentalmente accade che la ipofisi, una ghiandola posta nel cervello, libera un ormone, il T.S.H. (Thyroid Stimulating Hormone) che appunto stimola la tiroide. In risposta al T.S.H. la tiroide capta al suo interno lo iodio e lo inserisce su delle molecole che sono il T3, o tri-iodotirosina ed il T4, o tetraiodotirosina, e le riversa nel sangue. Queste molecole esercitano sull’ organismo l'effetto che abbiamo descritto e contemporaneamente segnalano alla ipofisi che è stato raggiunto nel sangue un livello ottimale di ormone e frenano la secrezione di T.S.H. Con questo sistema definito a "feedback" l'organismo riesce a contenere la secrezione e quindi la concentrazione nel sangue di ormone della tiroide nei ristretti limiti ottimali per il benessere dell'organismo. Le figure che seguono potranno chiarire meglio questo concetto . La ipofisi produce l'ormone T.S.H. (Thyroid Stimulating Hormone) che induce la produzione di triiodotironina e tetraiodotironina dalla tiroide.

quando la quantità di ormone della tiroide (T3 e T4) raggiunge in circolazione una quota critica la produzione di TSH diminuisce e così si interrompe un ciclo che altrimenti provocherebbe una eccessiva secrezione di ormone (ipertiroidismo); ogni deviazione di questi meccanismi può provocare un disturbo della funzione della tiroide, sia un eccesso che un deficit di ormone. L'eccesso di ormone in circolo si definisce ipertiroidismo ed è caratterizzato da una serie di sintomi abbastanza caratteristici: tachicardia, ipertensione sopratutto sistolica con riduzione della pressione diastolica, sudorazione diffusa, senso di calore sproporzionato alla temperatura esterna, cute molto calda, ansietà, velocità di pensiero (tachipsichismo), ed una serie di sintomi psichici quali nervosismo, instabilità emotiva, facilità a scoraggiarsi. Questo quadro può essere più o meno grave e completo a seconda della quantità di ormoni in circolo e della malattia di base.


Cosa sono gli ormoni "free"

I laboratori di analisi forniscono i valori di T3 e T4 come FT3 ed FT4 rispettivamente. La F sta per Free (libero) perché dopo che gli ormoni sono stati liberati dalla tiroide tendono ad "attaccarsi" alle proteine del sangue in alta percentuale (soprattutto il T4). Siccome soltanto la quota che resta libera può agire e dare gli effetti tipici degli ormoni tiroidei si preferisce dosare questa.



Comportamento degli ormoni tiroidei nelle principali malattie della tiroide

Nota importante: la tabella che segue è solo indicativa ed i tassi di ormone circolanti vanno interpretati con estrema cautela ed unicamente da un medico:

Valori ormoni circolanti ipertiroidismo da malattia della tiroide
FT3 Elevato
FT4 Elevato
TSH Ridotto
Valori ormoni circolanti ipertiroidismo ectopico (o da malattie della ipofisi)
FT3 Elevato
FT4 Elevato
TSH Elevato
Valori ormoni circolanti Ipotiroidismo da malattia della tiroide (congenito, da tiroidite, etc)
FT3 Ridotto
FT4 Ridotto
TSH Elevato
Valori ormoni circolanti Ipotiroidismo da malattie della ipofisi
FT3 Ridotto
FT4 Ridotto
TSH Ridotto
Cause di ipertiroidismo

Come abbiamo detto l'ipertiroidismo clinico compare ogni volta che vi sono troppi ormoni in circolo. La ghiandola può produrre troppi ormoni autonomamente, indipendentemente dal controllo del TSH, oppure raramente può rispondere ad uno stimolo eccessivo del TSH.

Cause di eccessiva secrezione di ormoni dalla tiroide:
· ipersecrezione di TSH
· malattia di Basedow
· noduli autonomi
· ipertiroidismo ectopico
· tireotossicosi da incongrua ingestione
  di ormoni della tiroide
· tiroiditi

la eccessiva secrezione di TSH dall'ipofisi, con conseguente aumento del tasso di ormoni della tiroide in circolo è un fenomeno molto raro e sostanzialmente va considerato una malattia dell'ipofisi. Sono stati anche descritti rarissimi casi in cui il TSH in eccesso veniva secreto da tessuti diversi dalla ipofisi. La caratteristica è il contemporaneo aumento di TSH, FT3,FT4, situazione che va distinta dalla insensibilità periferica agli ormoni della tiroide di cui parleremo in seguito
la malattia di Basedow è una condizione in cui l'organismo forma degli anticorpi contro la stessa tiroide che hanno la capacità di stimolare la produzione di T3 e T4. Si tratta di una delle forma più impegnative per il medico e per la persona colpita, e talvolta può dare luogo allo "storm tireotossico", una situazione in cui i fenomeni clinici sono molto pronunciati ed anche pericolosi. Mentre in passato il quadro poteva essere fatale con le terapie moderne, ed in particolare con i farmaci beta bloccanti è divenuto controllabile. È caratteristico di questa malattia un aumento degli ormoni prodotti dalla tiroide (T3 e T4). A causa di questo eccesso il TSH è ridotto. Esami utili per la diagnosi sono il dosaggio ormonale, la scintigrafia e la captazione della tiroide ed entro certi limiti l'ecocolordoppler della tiroide. La terapia medica con farmaci tireostatici e beta bloccanti è piuttosto complessa, non sempre ha successo, ed è comunque necessario fare numerosi accertamenti per escludere che provochi alterazioni. In generale la terapia medica si protrae per un anno al massimo, con la speranza che l'ipertiroidismo regredisca spontaneamente. In caso di fallimento altre opzioni sono la radioterapia e l'intervento chirurgico.
Noduli autonomi. Sono dei tumori (in genere benigni) che producono troppi ormoni, indipendentemente dalla azione del TSH. Proprio per questo eccesso il TSH risulta ridotto. I noduli benigni possono essere isolati o multipli, e danno un quadro caratteristico alla scintigrafia di base. Esistono anche delle tecniche più sofisticate come il test di soppressione per indagarli ulteriormente. In casi particolari può essere indicata la agobiopsia del nodulo per escludere altre patologie. In generale i noduli autonomi non rispondono bene alla terapia medica e si preferisce la radioterapia, l’ alcolizzazione o l’ intervento chirurgico. 
Ipertiroidismo ectopico. In casi piuttosto rari la secrezione di TSH o di ormoni della tiroide può provenire non dalla ipofisi o dalla tiroide ma da zone diverse del corpo, come per esempio dalle ovaie. 
Ipertiroidismo da incongrua ingestione di ormoni della tiroide. Si può verificare per errore di dosaggio di una terapia o per ingestione volontaria. Il TSH è ridotto mentre il tasso di T3 e T4 è aumentato. A seconda che si usi in terapia il T3 od il T4 il tasso di questo ormone sarà quello maggiormente elevato 
La tiroidite. L’ ipertiroidismo in corso di tiroidite è più difficile da comprendere. Bisogna innanzitutto chiarire che la tiroide al contrario di altri organi non produce ormone solo quando serve, ma ne mantiene sempre una grande riserva. Quando la tiroide viene aggredita dagli autoanticorpi (ovvero anticorpi prodotti da un soggetto che aggrediscono la sua stessa tiroide) il danno che ne consegue porta alla improvvisa immissione in circolazione di tutta la grande quantità di ormoni conservati nella ghiandola.

Ovviamente il processo infiammatorio, soprattutto quando è particolarmente aggressivo. Può portare ad un blocco della attività della ghiandola, e quindi nel tempo all’ ipertiroidismo si può 1sostituire uno stato di ipotiroidismo. L’ andamento di questi fenomeni è abbastanza tipico:





Le cause più frequenti sono:
- evoluzione di tiroiditi gravi (soprattutto tiroidite di Hashimoto)
- tiroidite idiopatica (ovvero senza una spiegazione chiara)
- esito di terapia radioattiva per la malattia di Basedow)
- esito di interventi chirurgici con rimozione di grande quantità di tessuto della tiroide (es per noduli)
- eccessiva assunzione di iodio (per esempio il kelp usato per le terapie dimagranti)
- deficit di iodio nella alimentazione (ormai molto rara)
- farmaci (litio, antitiroidei)
- deficit congeniti della sintesi degli ormoni tiroidei
- secondario a malattie della ipofisi (per danno delle cellule che formano il TSH) 
resistenza periferica agli ormoni della tiroide
Nei casi più gravi la riduzione della funzione della tiroide può portare al coma. Ovviamente perché questo accada si deve realizzare una situazione estremamente improbabile, e cioè che la persona con grave ipotiroidismo non venga trattata per molto tempo con la terapia. 
Chi scrive ricorda uno strano episodio: molti anni fa una signora ipotiroidea in terapia con 150 microgrammi di tiroide andò per turismo in Turchia con il marito ed ebbe un incidente stradale. Il marito morì sul colpo e la Signora venne portata in coma ad un Ospedale ad Ankara. I medici turchi la salvarono, ma la Signora dopo essersi ripresa andò nuovamente in coma. I parenti giunti da Roma non sapevano gran che della sua storia, ma ricordavano che la donna era stata ricoverata in un Ospedale, e spinsero un giovane medico turco a telefonare.
Anche chi scrive era un giovane medico in guardia nel reparto e presi la telefonata. Fortunatamente ricordavo la storia di ipotiroidismo, e quindi si venne a capo della questione: dopo essersi ripresa dal coma traumatico la donna era andata in coma ipotiroideo.
Da allora ho sempre consigliato a tutti coloro che hanno un ipotiroidismo importante di portare con se un tesserino come questo che informa del loro stato:
I, nome e cognome suffer from a serious hypothyroidism 
and my life is dependent on a continuous support of
xxx micrograms of thyroid hormone. In case of 
unexplained loss of consciousness or coma please call 
my doctor at numero di telefono


I noduli tiroidei

La scoperta di noduli della tiroide è divenuta un fenomeno molto frequente con la diffusione della ecografia. Mentre la scoperta di un nodulo della tiroide desta comprensibile preoccupazione fortunatamente la maggior parte di questi noduli si rivelano assolutamente innocui. I noduli possono essere normofunzionanti (quando funzionano come il tessuto tiroideo normale), iperfunzionanti (quando funzionano più del tessuto tiroideo normale) ed ipofunzionanti quando funzionano ImenoI del tessuto tiroideo normale. Generalmente i noduli iperfunzionanti non destano grande preoccupazione per quanto concerne la possibilità di essere o divenire neoplasie maligne, ma non è una regola assoluta. Piuttosto questi noduli possono causare ipertiroidismo. I noduli ipofunzionanati o non funzionanti possono essere semplicemente delle cisti.
La procedura corretta da seguire per valutare uno o più noduli della tiroide non è del tutto definita, e varia a seconda dei casi e della esperienza dell’ endocrinologo. In linea generale si possono indicare le numerose tecniche che aiutano nella diagnosi: 
ecografia: è il metodo più usato. È molto importante chiarire che la ecografia è un ottimo metodo per definire la forma del nodulo, ma non dice sostanzialmente nulla sulla sua funzionalità (ovvero se è normo, iper od ipofunzionante). La ecografia è molto utile per individuare i noduli e seguirli nel tempo, ma non molto per capire la loro natura. Unica eccezione sono le cisti che spesso sono perfettamente riconoscibili e si possono svuotare con una normale siringa. 
ecocolordoppler della tiroide. Questa tecnica consente di valutare la presenza di vasi sanguigni dentro la tiroide. Sempre in linea generale si può dire che quando un nodulo non è vascolarizzato non rappresenta un grande rischio perché è sostanzialmente un tessuto non vitale, mentre quando è vascolarizzato è comunque necessario proseguire con le indagini. Ovviamente la decisione finale va presa da un endocrinologo esperto. 
Captazione della tiroide: è un esame funzionale in grado di dire quanto la tiroide è in grado di captare e trasformare lo iodio in ormone. Il suo valore principale è nella diagnosi delle tiroidite ed anche nell’ individuare gli stati di sofferenza della tiroide che possono facilitare la comparsa di noduli
Scintigrafia della tiroide: questa metodica consente di tracciare una “mappa del funzionamento della tiroide” e di dividere i noduli in normo- iper- ed ipofunzionanti. Ultimamente ha perso molto interesse a favore della ecografia, ma chi scrive ritiene che abbia ancora molta importanza nella diagnostica dei noduli tiroidei
Agobiopsia della tiroide (ormai quasi esclusivamente guidata dalla ecografia: è una indagine semplice ed innocua su cui esistono ancora molti pregiudizi ingiustificati). La agobiopsia ecoguidata consiste nel raggiungere il nodulo con un ago sottile introdotto nella cute soprastante la lesione ed aspirare alcune cellule che verranno poi esaminate da un istologo. In genere questo esame E' utilissimo per fare la diagnosi e guidare la terapia.