Come si può dire che una persona è diabetica?

Come si fa la diagnosi di diabete?(quando si può dire che una persona ha il diabete?)


Negli ultimi anni il progresso della ricerca ha cambiato l'orientamento alla diagnosi di diabete ed è probabile che in un prossimo futuro si tenga conto del valore della emoglobina glicata, HbA1c. Questa idea è condivisibile perché mentre la glicemia del mattino è instabile e il suo valore è condizionato da numerose interferenze, il valore della HbA1c è più stabile. Purtroppo però non tutti i laboratori di analisi adottano metodiche precise per il dosaggio e quindi bisognerà prima attendere che vi sia una standardizzazione. Al momento la metodica più affidabile è la High Performance Liquid Chromatography (HPLC). Questa sigla dovrebbe comparire nel referto del laboratorio analisi. Un altro problema è che la HbA1c viene ancora espressa come % ovvero con una misura piuttosto imprecisa. In un prossimo futuro, possibilmente entro la fine del 2010 si dovrà procedere ad un cambiamento ed esprimere il valore con una unità di misura diretta. Al momento comunque si può migliorare la utilità del valore di HbA1c trasformando il valore in glicemia media. Cosa vuol dire? La HbA1c esprime sostanzialmente, anche se va sottolineato, non esattamente, un valore "medio" che la glicemia ha avuto negli ultimi tre mesi circa. Si può trasformare matematicamente il valore di HbA1c in glicemia media con una formula semplice: HbA1c x 28.7- 46.7. Per esempio una HbA1c di 8 x 28.7-46.7=183. Quindi 183 è approssimativamente la glicemia media degli ultimi tre mesi. La HbA1c anche se sta assumendo grande valore non deve depistare. Per una buona terapia del diabete è anche opportuno avere una glicemia relativamente stabile, ovvero che in un soggetto giovane sia compresa tra 80 e 120 mg/dl la mattina a digiuno, e tra 80 e 140 mg/dl due ore dopo l'inizio del pasto. Questi limiti non sono scritti su tavole di pietra e nel soggetto anziano possono essere diversi. È il diabetologo che deve stabilire i limiti accettabili per ciascuno. Ma è opportuno insistere sul problema della variabilità della glicemia. Anche se esistono pareri contrastanti su questo argomento chi scrive crede che la stabilità della glicemia entro i limiti descritti sia importante. Mentre la stabilità della glicemia dopo i pasti ed in generale durante la giornata si può attribuire soprattutto al tipo ed alla entità dei carboidrati ingeriti, la glicemia del mattino non è legata al pasto della sera precedente. Nella esperienza di chi scrive è stato sempre difficile convincere i soggetti con diabete ad accettare questa idea. Bisogna comprendere che lo zucchero che circola nel sangue ha delle funzioni precise: deve nutrire il corpo ed in particolare il cervello. Come tutti sanno la riduzione della glicemia (ipoglicemia) può dare conseguenze disastrose, sino al coma ed alla morte. Quindi dopo un pasto serale anche abbondante il cervello continua a consumare zucchero, e così anche il resto dell'organismo. Questo accade pure nelle persone con diabete. Dopo sei ore dal pasto i non diabetici hanno sostanzialmente smaltito lo zucchero del pasto. Le persone diabetiche non lo hanno smaltito tutto, ma quello in eccesso viene eliminato dal rene. E nelle ore successive altro zucchero viene smaltito od eliminato. Si dovrebbe andare verso la ipoglicemia, ma fortunatamente l'organismo è in grado di usare alcune scorte di zucchero presenti nel fegato ed in piccola parte nel rene e poi di produrne partendo da altre sostanze. In definitiva la mattina sostanzialmente tutto lo zucchero presente nel sangue delle persone non diabetiche è prodotto dall'organismo. Nelle persone diabetiche vale lo stesso concetto. Probabilmente una piccola quota, sul 10-15% a seconda dei casi potrebbe essere un trascinamento dalla sera precedente ma certamente non è importante. Tutto questo serve quindi a portare a delle conclusioni precise: se le glicemia del mattino non varia per quello che si è mangiato la sera precedente da che dipende la irregolarità dei valori al risveglio? Ovviamente si tratta di qualche evento che occorre durante il sonno. Una possibilità è che vi siano state delle ipoglicemie non riconosciute che possono provocare un rimbalzo compensatorio della glicemia, l'altra forse più frequente è che il sonno sia stato disturbato. Il cattivo sonno, spessissimo legato a difetti respiratori è una causa di grave stress e come tale può causare incrementi irregolari della glicemia. Noi attualmente ogni qualvolta la glicemia del mattino è instabile consigliamo degli studi del sonno.

Esistono dei motivi per sospettare che qualcuno abbia il diabete tipo 2 (si veda il capitolo "Il diabete" è una malattia sola o ci sono diversi tipi di diabete?").
I principali sono riportati nella tabella che segue:

Caratteristiche dei soggetti a rischio di DMT2
Età maggiore di 45 anni
Storia familiare di diabete
Sedentarietà
Trigliceridi elevati o colesterolo HDL basso
Alcune razze ed etnie (afroamericani, ispanoamericani, asiatici e nativi delle isole del pacifico, indiani americani)
Donne con storia di diabete gestazionale o con 
storia di feto macrosomico

Per dire che una persona ha il diabete si devono verificare alcuni dati, come risulta dalla tabella che segue:

Criteri diagnostici per i disturbi del metabolismo glicidico
Diagnosi   Metodica Glicemia mg/dl
 
Diabete Mellito
(ciascun metodo deve essere confermato in un'altra giornata con
una delle tre metodiche)
  a digiuno da
    8ore
 126
  2h-OGTT con
   75g di glucosio
 200
  casuale
 200 + sintomi
IGT (alterata tolleranza glicidica)   a digiuno  125
  2h-OGTT con
   75g di glucosio
140-199
IFG (glicemia a digiuno alterata)   a digiuno 110-125

Come risulta dalla figura quindi per dire che una persona è affetta da diabete mellito si deve trovare una alterazione di qualunque dei tre parametri nel primo pannello, e questa alterazione si deve confermare in una altra giornata. I tre parametri sono la glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl, la glicemia due ore dopo ingestione per bocca di 75 grammi di glucosio od una glicemia in qualsiasi momento della giornata superiore a 200 mg/dl anche se non esistono sintomi. Alcuni importanti motivi di novità rispetto ai criteri già noti sono il fatto che il valore glicemico necessario per fare la diagnosi è 126 (prima si parlava di 140 mg/dl) , ed il fatto che non è necessario fare una curva glicemica con sei o più prelievi ma che basta un prelievo alla seconda ora.
Per diagnosticare la alterata tolleranza glucidica (una condizione che comunque conferisce un maggio rischio di malattie cardiovascolari, anche se meno del diabete) basta una glicemia 2 ore dopo il carico glucidico compresa tra 110 e 125, ovviamente con glicemia a digiuno inferiore a 126 mg/dl.
Un'altra novità importante è la individuazione di una terza categoria, la Alterata Glicemia a Digiuno, di cui in realtà si sa ancora poco, ma che dovrebbe comunque aumentare il rischio cardiovascolare: si tratta di una situazione in cui il solo criterio diagnostico è la glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl.
Chi scrive sente di dover fare alcuni commenti in base alla propria esperienza: 

  1. È opportuno ricordare che le categorie della alterata tolleranza glucidica e della alterata glicemia a digiuno identificano persone con elevato rischio di progredire verso la categoria del diabete conclamato e comunque con maggior rischio di malattie cardiovascolari rispetto alle persone non diabetiche e vanno quindi portati alla attenzione del medico
  2. bisogna ricordare che anche coloro che hanno normali i tests elencati nella figura possono avere il diabete.
  3. bisogna anche usare il buon senso: se una persona obesa, fumatore, con i parenti diabetici ha tests normali esiterei a liquidare il problema superficialmente e la considererei comunque ad alto rischio


Il diabete è una malattia sola o ci sono diversi tipi di diabete?


Il diabete è una malattia complessa. Con il termine diabete in realtà definiamo un gruppo di malattie che hanno in comune solo la iperglicemia.
Nella tabella che segue sono riportati i tipi di diabete che si incontrano più spesso nella pratica clinica:

I principali tipi di DM che si incontrano nella pratica clinica
Diabete mellito tipo 1
Diabete mellito tipo 2
LADA (NIRAD)
Diabete gestazionale
Diabete secondario

cosa li distingue?

Il tipo 1 è una forma di diabete che compare più spesso, anche se non esclusivamente nelle persone giovani (in passato veniva definito diabete giovanile) e che porta alla distruzione totale o quasi totale delle cellule beta del pancreas che producono insulina (si vedano le note introduttive ed in seguito in questo capitolo). Spesso nei soggetti che hanno questa malattia si possono trovare degli anticorpi contro le cellule beta o contro delle strutture che risiedono nelle cellule beta, e questo viene interpretato come prova del fatto che queste forme di diabete tipo 1 dovrebbero essere dovute alla autoimmunità (ovvero una situazione in cui l'organismo aggredisce se stesso). Frequentemente però si incontrano casi in cui questi anticorpi non si trovano.. 
Quindi il diabete tipo 1 si divide in autoimmune e non autoimmune.
Una caratteristica clinica di questa malattia è che nella fase più avanzata vi è bisogno assoluto di insulina per sopravvivere

Il tipo 2 è molto più frequente. Questo tipo di diabete è stato in passato definito "diabete florido" per indicare la caratteristica obesità di coloro che ne sono affetti, ed anche non insulino dipendente per indicare il fatto che queste persone non hanno bisogno assoluto di insulina per sopravvivere, anche se è vero che in alcuni casi ne hanno bisogno per vivere bene.
Attualmente quindi si parla di diabete tipo 2 per indicare una forma di diabete in cui esistono due difetti, uno consistente in una ridotta secrezione di insulina (non assente come nel tipo 1) associata ad una ridotta sensibilità delle cellule dell'organismo all'insulina. 
Si può usare quindi una regola mnemonica per ricordare che nel diabete tipo 1 vi è sostanzialmente 1 problema (assenza di insulina) e nel tipo 2 vi sono 2 difetti (insulino carenza + insulino - resistenza). Per capire meglio quest'ultimo concetto si può fare l'esempio di due persone in una stanza, una che parla e l'altra che apparentemente non sente. La causa può essere sia nel fatto che il primo parla a voce bassa sia nel fatto che l'altro non sente, o per tutte e due le cause. Ovviamente una delle due cause può essere prevalente, e questo accade nel tipo 2, che viene quindi subclassificato a prevalente insulino carenza ed a prevalente insulino-resistenza. (vedere anche in seguito).
E' importante comunque ricordare che la glicemia viene mantenuta a livelli normali anche nel soggetto non diabetico da un equilibrio tra insulino secrezione ed insulino sensibilità (per insulino sensibilità intendiamo l'inverso della insulino - resistenza)

Il L.A.D.A. (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) o N.I.R.A.D. (Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes) è una forma particolare di diabete tipo 1 in cui la distruzione del patrimonio di cellule insulino secernenti (cellule beta) del pancreas è particolarmente lenta.
La figura seguente indica la evoluzione tipica della distruzione delle cellule beta del pancreas nel soggetto con NIRAD

se si scopre un modesto aumento della glicemia in un soggetto il cui patrimonio di cellule beta non è ancora del tutto distrutto (tra "inizio del declino" e "fase dello scompenso conclamato" la diagnosi del tipo di diabete può essere molto difficile, ed in questo caso sono di grande aiuto i markers di autoimmunità (cioè la presenza di anticorpi contro le cellule beta ed i loro componenti di cui abbiamo parlato.

Esistono poi il diabete gestazionale (diabete che compare durante la gravidanza), il cosiddetto diabete secondario ovvero provocato da altre malattie, quali ipertiroidismo, ipercorticosurrenalismo, emocromatosi etc., le forma più rare come i vari tipi di M.O.D.Y. (Maturity Onset Diabetes in the Young) la cui trattazione esula da questa rassegna.


Come agisce l'insulina?

L'insulina è l'ormone che ha un ruolo centrale nel controllo della glicemia e di conseguenza nel diabete. Risponderemo adesso ad alcune domande
Da dove viene l'insulina?
L'insulina viene secreta da una ghiandola (il pancreas) e viene liberata nel sangue.

Come agisce l'insulina?
L'insulina circola nel sangue e da lì raggiunge tutti i tessuti dell'organismo. Come sappiamo i tessuti sono costituiti da cellule e l'insulina si aggancia ad una struttura sulla superficie della cellula deputata a riceverla (recettore insulinico). Da qui inizia una serie di reazioni all'interno della cellula che porta poi alla attivazione di alcune molecole definite trasportatori del glucosio che captano il glucosio e lo trasportano nella cellula dove verrà utilizzato per i bisogni nutrizionali.
Questa serie di reazioni è presentata in forma semplificata nella figura che segue e può essere scaricata da questo sito in formato .ppt e leggibile su power point XP che chiarisce meglio con delle animazioni la dinamica di queste reazioni


Il diabete è una malattia da eccesso di zucchero?


Il ruolo dell'insulina è quello di permettere l'ingresso del glucosio nella cellula, dove verrà bruciato per fornire l'energia necessaria alla sopravvivenza. Abbiamo anche visto che nel soggetto diabetico l'insulina non c'è o non funziona, e quindi il glucosio rimane al di fuori della cellula. Quindi possiamo dire che il diabete è una malattia da carenza di glucosio, o perlomeno da maldistribuzione del glucosio che si accumula al di fuori della cellula dove provoca danni, e non raggiunge la sua destinazione. Per paragone si può pensare ad una persona che abbia molti soldi in banca ma che non possa prelevarli.

Una conseguenza di questa situazione è che l'organismo non potendo utilizzare il glucosio utilizza le proteine dell'organismo e questo contribuisce a provocare la caratteristica stanchezza del diabete scompensato


Come avviene il processo di gestione della glicemia nell'uomo?

Per comprendere la dinamica del diabete è necessario prima comprendere come viene gestita la glicemia nell'organismo non diabetico.
Semplificando possiamo dividere i processi di gestione della glicemia in due situazioni: 
1- come viene gestita la glicemia nelle ore successive ai pasti (circa 6 ore)
2- come viene gestita la glicemia durante il digiuno (dopo 6-8 ore dal pasto)

Iniziamo dal punto 1 (controllo della glicemia post-prandiale)
In questo caso il glucosio che abbiamo assunto con il cibo penetra dallo stomaco nel sangue. Contemporaneamente partono dall'intestino alcuni segnali che attivano le cellule beta del pancreas a secernere insulina. Questa insulina permette l'ingresso dello zucchero nelle cellule dell'organismo. Noi soffermeremo la nostra attenzione soprattutto su due organi, la muscolatura ed il fegato (si veda la figura, e per avere una dimostrazione dinamica di quello che accade si possono scaricare le slides in formato .ppt leggibili su power point XP).

In questa diapositiva le due foto della baia servono a simbolizzare la modulazione dell'effetto dell'insulina realizzata dalla sensibilità periferica di cui abbiamo parlato in precedenza (si ricorda che la "sensibilità all'insulina" determina la "resistenza all'insulina" e che entrambi i termini vengono usati in questa rassegna per riferirsi allo stesso concetto). Nella diapositiva si vede anche un aspetto caratteristico del diabete: se non c'è abbastanza insulina attiva, e se la sensibilità insulinica è scarsa (quindi la persona è molto "insulino resistente) il glucosio nel sangue tende ad aumentare ed oltre un certo valore definito "soglia", in genere intorno a 180 mg/dl, passa nelle urine trascinandosi dietro l'acqua. Chi ha il diabete nota una violenta diuresi che segnala un aumento della glicemia.
Un'altra osservazione importante è che il tessuto muscolare ha una grandissima superficie: più è estesa e più consuma zucchero, aiutandoci così a normalizzare la glicemia. Inoltre, se questa estesa superficie viene attivata dal movimento il consumo aumenta ulteriormente. Questa è la base fisiologica della nota osservazione che l'attività fisica, intesa come esercizio regolare che sviluppa il muscolo, e la attivazione del sistema muscolare, ad esempio con una passeggiata dopo un pasto, aiutano a ridurre la glicemia, e quindi a prevenire il diabete in chi è predisposto, ed a ridurre la glicemia in chi è già diabetico.

Nel caso del digiuno la situazione è alquanto diversa: non vi è alcun ingresso di zucchero dall'intestino. Poiché al contrario di quanto abbiamo visto nel periodo post-prandiale non esistono i segnali provenienti dall'intestino, che attivano la secrezione di insulina, l'ingresso di glucosio nel muscolo tende a ridursi, ed il fegato, addirittura, tende ad invertire il flusso: inizialmente libera lo zucchero che aveva accumulato nel periodo post-prandiale, e quando ha esaurito la riserva lo forma dalle proteine. Questo processo è descritto nella figura, e per avere una dimostrazione dinamica di quello che accade si possono scaricare le slides in formato .ppt leggibili su power point XP.

E' estremamente importante notare quindi che nel periodo post prandiale (circa 4-6 sei ore dopo il pasto) la principale ragione della iperglicemia è l'assorbimento intestinale del glucosio (in pratica quanto e cosa abbiamo mangiato) mentre a digiuno la principale fonte di zucchero è il fegato. Per questo motivo coloro che attribuiscono la glicemia del mattino a digiuno ad una abbondante cena della sera precedente stanno in realtà sottovalutando la malattia.
Chi voglia approfondire questo aspetto della malattia può collegarsi al sito www.aida2.org, creato dal Dr. Eldon Lehmann del Royal Bronton Hospital di Londra, che riporta anche importanti contributi di chi scrive. 


Quindi cosa è il diabete?

Possiamo definire il diabete una condizione in cui per mancanza o per cattivo funzionamento dell'insulina (insulino resistenza) vi è accumulo di glucosio nel sangue ed una contemporanea sofferenza cellulare per mancanza di zucchero È quindi il caso di fare alcune riflessioni sul diabete importanti per la terapia:

1- ci sono più cause di diabete, e tra le principali abbiamo individuato la mancanza di insulina e la insulino-resistenza od entrambe. La terapia di ciascuna di queste situazioni come vedremo in seguito è differente e va individualizzata

2- la preoccupazione di ridurre la quantità di zuccheri nella dieta in realtà è irrazionale, perché non fa che "affamare" ulteriormente le cellule. Nel diabete il problema è quello di far arrivare lo zucchero a destinazione, cioè nella cellula, non quello di non farlo entrare nell'organismo, che in realtà ne ha grande bisogno. Ovviamente lo zucchero va ingerito nella quantità giusta, per evitare che si aumenti di peso. Esistono poi anche delle persone in cui è opportuna una modesta riduzione degli zuccheri della dieta per altri motivi medici (principalmente coloro che hanno i trigliceridi molto elevati, ma si tratta di casi particolari che vanno discussi con il diabetologo).


Quale valore di glicemia si può definire accettabile per una persona diabetica?

Il valore di glicemia a digiuno dovrebbe essere compreso tra 90 e 120 mg/dl, e due ore dopo i pasti tra 110 e 140 mg/dl. Comunque questi sono valori orientativi che possono variare a seconda dell'età e delle condizioni generali del soggetto. Inoltre vi sono molti altri indici che vanno tenuti sotto controllo e ne parleremo in seguito. In questa sezione possiamo comunque affermare che curare il diabete controllando solo la glicemia è come pilotare un aereo guardando soltanto l'altimetro.

Proprio per poter tenere questi valori sotto controllo esistono degli apparecchi che consentono di controllare facilmente la glicemia a domicilio (i reflettometri - vedere sezione sull'autocontrollo).


Che conseguenze provoca il diabete?

È necessario innanzitutto dire che i danni cronici provocati dal diabete (le temute complicanze) compaiono sostanzialmente nei casi in cui la malattia è stata trascurata per molti anni. Inoltre bisogna chiarire che anche nei casi in cui le complicanze sono ormai comparse siamo in grado di fronteggiarle, e se non di guarirle almeno di bloccarle.

Ovviamente queste affermazioni non debbono incoraggiare nessuno a sottovalutare il problema, ma anzi debbono dare la giusta motivazione a curarsi.


Quali sono le complicanze del diabete?

Il diabete mal curato per molti anni può danneggiare numerosi organi. I danni più importanti sono descritti nella tabella che segue

vanno chiariti alcuni termini:

Retinopatia significa sofferenza e danno della retina, ovvero quella membrana posta nel fondo dell'occhio che ci consente di vedere. Un danno grave della retina può provocare cecità. Attualmente è divenuto raro rispetto al passato incontrare casi di cecità sia perché il diabete è curato meglio sia perché la terapia con il laser può bloccare la evoluzione della malattia. Va comunque detto che il laser lascia una certa riduzione della acutezza della vista.

Nefropatia significa danno renale che può essere di notevole gravità e giungere sino alla insufficienza renale che necessita di dialisi. Attualmente i casi di insufficienza renale si sono ridotti sia per la migliore terapia, sia perché è possibile fare precocemente la diagnosi con il dosaggio della microalbuminuria o del rapporto albumina/creatinina (vedi in seguito) e monitorare meglio la evoluzione con le tecniche ecografiche e di medicina nucleare. Inoltre un passo molto importante è stata la introduzione nella cura delle nefropatie dei farmaci ACE-Inibitori e Sartanici.

Neuropatia è una sofferenza del sistema nervoso. Può colpire i nervi degli arti causando le neuropatie periferiche, sensitivo - dolorose o motorie, e può colpire il sistema nervoso autonomo provocando le altrettanto temibili neuropatie autonomiche. Va chiarito innanzitutto cosa è il sistema nervoso autonomo. Tutti sappiamo che il cuore batte, che l'intestino si contrae, che la cassa toracica si espande. Tutti questi fenomeni sono governati dal sistema nervoso indipendentemente dalla nostra volontà, e per tale ragione si parla di sistema nervoso autonomo. Se prestiamo attenzione ci accorgiamo che questi fenomeni sono periodici, cioè che hanno una ritmicità: ad esempio il cuore accelera e rallenta periodicamente, gli atti respiratori aumentano e diminuiscono ritmicamente nell'arco di un minuto. Inoltre questi eventi automatici si sincronizzano tra loro e permettono un adattamento alle situazioni ambientali. Ad esempio il cuore va più veloce se facciamo uno sforzo, permettendo quindi l'arrivo di una maggiore quantità di sangue al muscolo in attività e rallenta quando riposiamo. La peridita di questa sottile regolazione di tutte le funzioni vitali può provocare danni seri come i disturbi del ritmo cardiaco (neuropatia cardiovascolare) le irregolarità dell'intestino con diarrea incontrollabile, specie notturna ed incontinenza fecale (neuropatia gastrointestinale, incontinenza urinaria e disturbi della erezione (neuropatia del distretto genito urinario), colpo di calore per disturbi della sudorazione e quindi difficile dispersione del calore e via dicendo. Una caratteristica clinica di queste neuropatie è la distribuzione irregolare con marcata sudorazione del tronco ed estremità inferiori secche (per ulteriori dettagli si veda in seguito).
Il problema della terapia di queste forme è ancora aperto. Attualmente non disponiamo di terapie sicuramente valide, anche se si può ottenere un buon miglioramento nelle forme dolorose con farmaci sintomatici. Un nuovo farmaco, il Fidalrestat, ancora in fase di sperimentazione, sembrerebbe promettente.
Una discussione a parte merita la neuropatia sensitiva degli arti inferiori perché può indurre insensibilità al dolore. In questi casi spesso le persone colpite non percepiscono il dolore provocato ad esempio da una qualunque asperità all'interno della scarpa e si possono bucare il piede. Talvolta queste ferite si estendono da parte a parte sino a traforare il piede. Non conosciamo una terapia di queste forme, tranne la prevenzione che si fa osservando alcune regole riportate in seguito

la figura rappresenta una tipica ulcera neuropatica in un punto di pressione del piede. Il soggetto non ha mai avvertito dolore. (Vedi foto)
- Prevenzione delle ulcere del piede nelle persone affette da diabete mellito e con neuropatia sensitiva periferica
- Portare scarpe comode, soffici e prima di usarle controllare che all'interno non vi siano irregolarità che possono danneggiare il piede (es. cuciture)
- Controllare sempre con le mani che nelle scarpe non siano penetrati oggetti pericolosi prima di calzarle
- Cambiare scarpe più volte nella giornata per variare i punti di pressione sul piede
- Usare solette ortopediche se compaiono callosità che indica un cattivo appoggio (esistono degli strumenti appositi per studiare le caratteristiche d'appoggio del piede)
- Indossare scarpe nuove solo per pochissimo tempo al giorno sino ad abituarsi
- Lavare i piedi ogni giorno con sapone neutro, ed asciugare con cura soprattutto nello spazio tra le dita
- Usare creme idratanti almeno un paio di giorni la settimana, ma non tra le dita
- Usare calze pulite e senza lesioni ne cuciture, ed adatte al tipo di scarpa che si calza
- Evitare il fai da te con i calli
- Tagliare le unghie senza andare troppo vicino al letto ungueale sui lati
- Non poggiare mai i piedi su scaldini o stufe
- Non usare mai sandali od altre scarpe aperte, e non girare mai a piedi nudi

Cardiopatia: nelle persone diabetiche è più frequente e grave la "cardiopatia ischemica" ovvero tutti quei quadri di grave sofferenza del cuore che vanno dalla angina pectoris all' infarto del miocardio. Attualmente la terapia medica e quella chirurgica con le varie tecniche di rivascolarizzazione hanno fatto passi da gigante, ma è ovvio che è più saggio prevenire la malattia, anche perché l' infarto del cuore può provocare morte improvvisa prima che si possa intervenire

Vasculopatia. Significa danno dei vasi, a cui probabilmente contribuisce anche una condizione di infiammazione, che provoca riduzione del flusso di sangue a vari organi. Quando la sofferenza colpisce i vasi del cervello si possono avere quadri gravi tra cui l' ictus o infarto cerebrale. Quando colpisce gli arti inferiori si può arrivare alla temibile gangrena diabetica con perdita di arti (Vedi foto)

Quando la vasculopatia colpisce i vasi della zona pudenda può portare od aggravare la disfunzione erettile (riduzione della possibilità di erezione del membro maschile) anche con questo meccanismo.


Complicanze acute del diabete

Se il diabete non viene ben controllato può portare a delle complicanze acute, ed in particolare alla ipoglicemia ed al coma iperglicemico.
Con il termine di ipoglicemia si intende una riduzione eccessiva della glicemia che il soggetto percepisce come un grave malessere e che può portare alla perdita di coscienza. In genere questa situazione si realizza quando il soggetto ha usato un eccesso di farmaci (insulina o pillole), od ha mangiato inadeguatamente poco rispetto alla terapia, od ha fatto qualche manovra non programmata che ha abbassato inadeguatamente la glicemia (es sforzo fisico). La ipoglicemia può assumere vari gradi di gravità, dal semplice malessere al coma profondo. Con il termine di coma iperglicemico si intende una condizione in cui la glicemia aumenta moltissimo e provoca una serie di altre alterazioni (disidratazione, comparsa di corpi chetonici) sino a culminare in una condizione di coma. Questa situazione si verifica in genere se un soggetto con diabete tipo 1 omette la terapia insulinica, ma può verificarsi anche in altri casi.
La figura che segue mostra i sintomi delle due situazioni.

strettamente parlando potremmo includere tra le complicanze acute anche la evoluzione acuta delle complicanze croniche (quindi l'infarto miocardio, l'ictus, la emorragia retinica).


La terapia del diabete mellito

Il diabete mellito è una malattia complessa e la terapia lo è anch'essa per conseguenza. Iniziamo a trattare la terapia della iperglicemia

Abbiamo visto che il diabete è provocato da difetti diversi, ed ovviamente va curato con terapie diverse. Una prima distinzione è tra il diabete tipo 1, in cui la terapia con insulina è obbligatoria, ed il diabete tipo 2 in cui la terapia con insulina può essere utile ma generalmente non è indispensabile. Torneremo su questo in dettaglio. Da poco però l'obiettivo della terapia medica è divenuto più ambizioso, e mira a recuperare la funzionalità delle cellule beta, od addirittura a farle rigenerare (si veda in seguito)

Terapia del diabete tipo 2. Come abbiamo visto in precedenza il diabete mellito tipo 2 può essere provocato principalmente da uno stato di carenza insulinica, da uno stato di resistenza insulinica o da entrambi. Inoltre potrebbe apparire come diabete tipo 2 un diabete tipo 1 che ancora non si è completamente manifestato (vedi sopra). È quindi evidente che è prioritario fare una diagnosi corretta.

Oltre l'aspetto clinico ( i soggetti insulino carenti sono generalmente più magri ) ci sono alcuni dati di laboratorio che possono orientare. Per esempio l'aumento di alcuni anticorpi indica il diabete tipo 1, un livello di insulina basso, rapportato alla glicemia prevalente indica uno stato di insulino carenza, un eccesso di insulina indica insulino resistenza. Un quadro che orienta con sicurezza verso la insulino resistenza è la presenza in un soggetto obeso, soprattutto con obesità centrale (vedi figura) di iperinsulinemia relativa alla glicemia, ipertrigliceridemia con colesterolo HDL basso, ipertensione, iperuricemia.

Una cosa che pochi sanno è che il grasso accumulato nell'addome secerne delle sostanze che possono aggravare la insulino-resistenza. Dimagrendo si può ridurre la quantità di cellule e quindi la quantità di queste sostanze, e questo fatto spiega almeno in parte il fatto che dimagrendo si ottiene un notevole miglioramento del diabete.

Prima di parlare di farmaci è importante tener presente che vi sono alcune misure igienico-dietetiche importanti per la cura del diabete:

1-la attività fisica regolare, in particolare se conduce anche a riduzione del peso corporeo/

2-dieta. La dieta deve essere ipocalorica per i soggetti in soprappeso e normocalorica per chi è già normopeso. A parere di chi scrive non è opportuno ridurre il contenuto di zuccheri della dieta, a patto che, come dovremmo comunque fare tutti si privilegino gli zuccheri complessi (cioè non assorbibili immediatamente).

Per quanto riguarda la terapia medica abbiamo detto che la terapia andrebbe adattata caso per caso. La figura che segue mostra i principali tipi di terapia disponibili dividendole a seconda del tipo di azione che esercitano

 

a questi farmaci andrebbe aggiunta l'insulina, che si può usare nei casi che non rispondono ai farmaci. I soggetti con diabete tipo 2 che vanno trattati con insulina sono sostanzialmente coloro che non rispondono ai farmaci antidiabetici per bocca. Sappiamo che negli anni  alcuni soggetti con diabete tipo 2 tendono a perdere una ulteriore parte delle loro beta cellule, e sono questi che finiscono con l'aver bisogno di insulina. Si sospetta che l'uso prolungato delle sulfaniluree possa peggiorare questa situazione contribuendo all'esaurimento della cellule insulino secernenti.

Come abbiamo però anticipato alcuni farmaci ancora non in commercio ma in fase avanzata di sperimentazione (GPL-1, INGAP) potrebbero addirittura aiutare la rigenerazione delle cellule beta.

Dati recenti indicano che anche i tiazolidinici potrebbero se non altro "rinvigorire" le cellule beta.

La metformina è un farmaco con moltissimi anni di esperienza, di basso costo, e molto efficiente. Certamente non esercita alcun effetto dannoso sulle cellule beta, anzi riducendo la insulino resistenza potrebbe comunque avere un effetto positivo. L'unico problema importante con questa terapia sono i rari ma fastidiosi effetti gastrointestinali. A parere di chi scrive tutti i soggetti con diabete tipo 2 che non rispondono alla dieta dovrebbero usare la metformina.

L'acarbosio è un farmaco interessante e capace di controllare la iperglicemia anche nelle fasi avanzate della malattia. L'acarbosio agisce unicamente nell'intestino riducendo l'assorbimento dello zucchero, ma non ha alcun effetto sugli organi interni al contrario di tutti gli altri farmaci. Anche in questo caso i disturbi gastro intestinali rappresentano un problema.

Terapia del diabete tipo 1

Nel diabete tipo 1 il problema è rappresentato dalla assoluta o quasi assoluta mancanza di insulina per grave danno delle cellule beta del pancreas che non riescono a produrla. Poiché in questo momento non possiamo rimpiazzare le cellule beta ovviamente dobbiamo sostituire l'insulina. Per farlo correttamente dobbiamo cercar di riprodurre quello che accade nel soggetto con un patrimonio di cellule beta integro, cioè dobbiamo creare un modello normale a cui rifarci. Proprio questo rappresenta il nodo difficile per due motivi. Il primo è che il modello di secrezione di insulina normale è controllato da una grande numero di fattori che non possiamo sempre tenere sotto controllo (la attività fisica, la quantità. La qualità e gli orari dei pasti, il grado di insulino resistenza, gli eventuali fattori di stress quali malattie, cicli mestruali, un elevato grado di ansietà e via dicendo). Il secondo è che, almeno sino a poco tempo fa non avevamo insuline che ci permettessero di riprodurre le dinamiche della normale secrezione insulinica. Pur con questi limiti noi abbiamo un modello di secrezione insulinica da riprodurre che permette di controllare adeguatamente la glicemia  nel soggetto diabetico, fatte salve le interferenze di cui abbiamo parlato che possono renderlo inadeguato. Il modello è riprodotto nella figura che segue

 

nella figura si vede che esistono in realtà due tipi di secrezione di insulina, quella gialla definita basale, ovvero una quota di insulina che è sempre presente, indipendentemente dai pasti. Si noti che questo quota di insulina tende lievemente ad aumentare nelle prime ore del mattino (effetto alba) e verso il crepuscolo (effetto dusk). Su questo andamento si inseriscono i picchi rossi che sono collegati ai pasti e che servono ovviamente a gestire la quantità extra di zucchero che aggiungiamo con il pasto.  Si noti che non si tratta di due diverse insuline, ma solo di una modalità differente di secrezione di insulina. Per fare un esempio potremmo rifarci alle pompe da giardino cronotemporizzate che erogano una certa quantità di acqua al minuto, ed improvvisamente aumentano il gettito: l'acqua è sempre uguale, ma cambia la modalità di erogazione

Questo è il modello che dovremmo riprodurre con la nostra terapia. Sino al 1996 avevano a disposizione un gruppo di insuline che in realtà non avevano un profilo di azione molto simile al modello che abbiamo visto

 

 nelle due figure che seguono si vedono i due schemi di terapia insulinica più usati costruiti con le insuline di cui abbiamo parlato

 

questo è uno schema di terapia con una associazione di insulina rapida ed intermedia. Come si può vedere non somiglia molto al modello che abbiamo presentato. In particolare non c'è il picco del pranzo ed il profilo basale praticamente non esiste. Questa terapia costringeva le persone a mangiare ad orari fissi (soprattutto a colazione e cena, e spesso provocava delle ipoglicemie

 

questo schema, associato ad interventi educativi e di supporto, veniva definito "terapia intensiva". Come si vede il profilo di azione della insulina rapida (gialla) non somiglia gran che ai "picchi" del modello che abbiamo presentato, anzi ha piuttosto una forma a campana. La insulina intermedia (verde) ha comunque un profilo irregolare ed una durata insufficiente a coprire il fabbisogno della giornata.

Sono stati tentati molti altri schemi ma spesso si sono dimostrati inadeguati per la cura dei soggetti tipo 1.

Dal 1996 sono comparsi gli analoghi rapidi dell'insulina, ovvero insuline con un profilo di azione "a picco" molto più simile a quello del modello (insulina Lyspro ed Aspart) e nel corso del 2003 è comparso il primo analogo lento, cioè un insulina con profilo ad onda quadra che simula molto da vicino il profilo della insulina "basale" del nostro modello (insulina glargine). Associando le due insuline si può ricostruire un profilo che ormai è molto simile a quello del modello. Ovviamente il modello di riferimento, quello della figura XXX è dinamico, nel senso che il nostro organismo è in grado di modificarlo a seconda delle varie esigenze (stress, attività fisica, etc), mentre è quasi impossibile riprodurre questo dinamismo con le insuline iniettabili. Inoltre la insulina glargine non può riprodurre l'effetto alba e l'effetto crepuscolo.

Gli infusori insulinici in questo momento la miglior soluzione per riprodurre il modello di secrezione insulinica normale è la applicazione di infusori. Gli infusori sono dei piccoli apparecchi che si connettono al sottocutaneo con un tubicino di plastica e che sono in grado di erogare insulina secondo uno schema prefissato. La caratteristica degli infusori è che la insulina viene iniettata a brevi intervalli regolari sotto la cute, invece di essere depositata interamente, come accade nel caso delle iniezioni, e quindi le erogazione può essere controllata tramite un micromeccanismo elettronico, e può essere manipolata in qualsiasi momento dal soggetto che ne fa uso. Gli infusori sono strumenti preziosi che rendono il portatore libero da orari e dal problema delle iniezioni continue. Sono strumenti che danno molto e che ovviamente richiedono attenzione. Inoltre questi strumenti hanno una grande potenzialità perché in un futuro prossimo avranno una evoluzione verso il pancreas completamente automatico.

I nuovi sistemi di erogazione.  Vi  è attualmente grande l'interesse per i nuovi sistemi di erogazione (spray nasale, cerotti percutanei, insulina per bocca) che avranno un importante sviluppo in futuro.

Il controllo metabolico del diabete mellito – la HbA1c

Un ultimo capitolo riguarda il controllo della glicemia. Per affermare che la malattia è in buon controllo andrebbe controllata la glicemia in vari momenti della giornata. Ovviamente la glicemia va controllata per migliorare il risultato e quindi avendo in mente una logica.

Nel caso del diabete tipo 2 è importante fare i controlli prima di colazione e 2 ore dopo la fine del pasto per verificare se la dieta ed eventualmente le compresse riescono a limitare la escursione della glicemia. Controllare regolarmente la glicemia prima di mangiare non è gran che utile perché non si può graduare la terapia come si fa con l'insulina.

Nel caso del diabete tipo 1 la situazione è diversa perché è utile conoscere la glicemia anche prima del pasto per adattare le unità di insulina. Quindi uno schema esauriente nel diabete tipo 1 è rappresentato da glicemia a digiuno, glicemia prima e 2 ore dopo i pasti, ed occasionalmente qualche glicemia alle 03:00 per verificare l'effetto della insulina lenta che si inietta di sera e perché il periodo che va dalle 24:00 alle 03:00 circa è quello in cui si ha maggiore probabilità di ipoglicemia.

È ovvio che seguire tutti i giorni questo schema è eccessivamente impegnativo e quindi una buona soluzione è fare i controlli a "scacchiera", in altri termini ad esempio il lunedì prima di colazione, il martedì 2 ore dopo il pranzo, il mercoledì 2 ore dopo cena, e così via.

Un altro capitolo importante è il controllo della emoglobina glicosilata (siglata con il termine HbA1c). In pratica si tratta di una sostanza che si trova nel sangue e che si arricchisce di glucosio in proporzione alla concentrazione di glucosio che esiste nel sangue. Poiché la emoglobina glicosilata circola nel sangue per circa 3 mesi dalla data della sua immissione in circolo il suo valore rappresenta approssimativamente la glicemia media degli ultimi 3 mesi. Alcuni dati sperimentali derivati da un grande studio statunitense (D.C.C.T) dimostrano che se la HbA1c viene tenuta al di sotto del 7.2% nel diabete tipo 1 la probabilità di comparsa di complicanze è estremamente ridotta. Indipendentemente da questo è comunque opportuno mantenere la HbA1c più possibile vicino al normale.

Esiste una formula, ovviamente da prendere con molti limiti, per ricavare dal valore della HbA1c (dosata con il sistema HPLC) il valore di glicemia media:

Glicemia media= HbA1c*33.3-86

Esempio: un soggetto con HbA1c di 8%

8*33.3-86=180 mg/dl

ovvero  mediamente  la glicemia di questa persona è stata intorno a 180 mg/dl negli ultimi 3 mesi

Quali sono gli esami a cui deve sottoporsi chi ha il diabete?

Come abbiamo già detto il diabete è una malattia complessa, ed a determinare le complicanze possono concorrere molte altre alterazioni. Certamente chi ha il diabete dovrebbe tenere sotto controllo numerosi altri fattori. Nella tabella che segue sono elencati i principali dati di laboratorio  da tenere sotto controllo ed i relativi valori consigliati.

Colesterolo totale Inferiore a 200 mg/dl
Trigliceridi Inferiori a 150 mg/dl
Colesterolo-HDL Superiore a 40 mg/dl
Pressione arteriosa sistolica Inferiore a 130 mmHg
Pressione arteriosa diastolica Inferiore a 80 mmHg

Le nuove terapie del diabete mellito

Quelle che vanno sotto il nome di nuove terapie sono in realtà alquanto datate, almeno 3 anni ed hanno avuto alle spalle decenni di studi ed un lungo periodo di commercializzazione nel mondo prima di essere introdotte nel nostro paese. Si tratta di due gruppi di molecole che hanno modeste variazioni della struttura chimica e che sostanzialmente agiscono allo stesso modo. Tutti e due i gruppi si rifanno ad un meccanismo che esiste normalmente nell'organismo dei mammiferi: quando si mangia l'intestino libera due molecole, il GIP ed il GLP-1 (Glucagon like Peptide 1). Questa ultima molecola &aegrave; quella sfruttata dalle nuove terapie. Ha molte azioni benefiche, tra cui l'aumento della insulina circolante, la riduzione dell'ormone glucagone (quello che alza la glicemia), rallenta il passaggio del cibo e quindi dello zucchero dall'intestino nel sangue, riduce l'appetito ed ha anche delle azioni benefiche sul cuore e sulla circolazione. Ogni molecola di GLP1 vive nel sangue per un tempo molto breve e viene distrutta da una altra sostanza siglata come DDDP-4. Purtroppo nel diabete questo ormone è ridotto, per cui la soluzione è semplice: va aumentato. Si può realizzare un aumento di questo ormone nel sangue in due modi. Il primo che si ottiene con delle sostanze note come gliptine è quello di evitare che venga eliminato dal corpo. Il concetto è semplice, analogo a quello che si fa nella economia familiare: se entrano meno soldi si spende meno. Nel caso specifico delle gliptine si blocca un enzima che distrugge il GLP-1, analogamente a quanto farebbero i genitori con un figlio sprecone. Le gliptine si prendono per via orale. Il secondo sistema è quello di dare il GLP1. Ci sono al momento disponibili due molecole molto simili al GLP-1 che riescono a sopravvivere alla distruzione per lungo tempo, e che si devono usare per via iniettiva. Si definiscono "analoghi del GLP-1". Sostanzialmente la differenza con l'altro gruppo è che gli analoghi sono più potenti delle gliptine e che al contrario di queste riducono l'appetito. Questo ultimo effetto degli Analoghi offre la possibilità di usarle per un periodo limitato di tempo od in maniera intermittente. Il fatto che si possa ottenere una riduzione del peso, talora notevole, anche più di dieci kg, ovviamente in persone motivate che collaborano seguendo con rigore un piano dietetico permette, una volta raggiunto un peso adeguato di interrompere l'analogo, e qualche volta anche ogni altra terapia. Ovviamente questa strategia di terapia va condivisa con un diabetologo esperto perché si può usare in casi particolari. Va anche detto che esiste una formula nutrizionale che induce una aumento anche se meno importante del GLP1. Questa ultima soluzione è in fondo la più fisiologica perché induce un aumento della secrezione di GLP1, che nel diabete rappresenta una normalizzazione, mentre queste terapie prolungano artificialmente la sopravvivenza dell'ormone oltre il tempo che la natura aveva previsto. Gli analoghi sono molto simili alla molecola naturale ma non 100% uguali. Chi desidera ulteriori chiarimenti può accedere alla sezione "download" e può trovare altre informazioni e slides sull'argomento


Sintesi delle informazioni

Queste sono  alcune brevi informazioni sul Diabete Mellito, ovviamente incomplete ed estremamente semplificate, ma ci riserviamo di darLe ulteriori chiarimenti in seguito:

Cosa è il diabete mellito e cosa è la iperglicemia?

Il Diabete Mellito è una condizione in cui il nostro organismo non usa correttamente gli zuccheri, che normalmente dovrebbe usare come carburante energetico. Per tale motivo gli zuccheri tendono ad accumularsi in eccesso nel sangue.

Normalmente abbiamo circa 100 mg di zucchero ogni 100 cm cubici di sangue (Lei leggerà nelle risposte del laboratorio di analisi "glicemia 100 mg/dl" - un valore assolutamente normale). Se questo valore a digiuno supera i 125 mg/dl parliamo di "iperglicemia". La condizione che provoca iperglicemia si definisca "diabete mellito". Quindi in sintesi il diabete mellito provoca iperglicemia.

Con quale meccanismo il diabete mellito provoca iperglicemia?

Normalmente la glicemia viene regolata da una serie di sostanze, che definiamo ormoni, ed in particolare una di queste, l' insulinache viene prodotta nel pancreas. Un breve schema servirà a chiarire meglio questo meccanismo, rappresentato in sequenza

1- Pancreas:
    Produce Insulina

2- la insulina agisce spingendo lo zucchero dentro le cellule per nutrirle

3- lo zucchero penetra nelle cellule

un blocco in qualunque di questi passaggi provoca iperglicemia perché lo zucchero non penetra più nelle cellule e ristagna nel sangue.

In linea generale si può dire che un danno serio nel punto (1) si definisce Diabete tipo 1, ed è più frequente nei soggetti giovani e magri. Un danno nei passaggi (2) e (3), generalmente associato ad un danno minore al punto (1) si definisce diabete mellito tipo 2, ed è più frequente in soggetti obesi di età superiore ai 40-50 anni

Quali danni provoca il diabete?

Sappiamo che l'aumento della glicemia, se non viene curato adeguatamente, può provocare molti danni, alla vista, ai reni, al cuore, alle arterie, alla rete nervosa che serve a proteggerci ed a regolare tutte le attività automatiche necessarie alla sopravvivenza, come la respirazione od i battiti del cuore

Si può curare il diabete ?

Certamente si! Possiamo normalizzare la glicemia e quindi impedire che si creino i danni, e possiamo anche curare i danni una volta che si sono verificati. Ovviamente il nostro scopo è quello di impedire che i danni compaiano

Il diabete va curato per tutta la vita?

La risposta attualmente è si, anche se è molto probabile che nella prima metà di questo secolo si possa giungere ad una cura definitiva.

Quali sono i valori di glicemia che dobbiamo considerare normali?

Si possono considerare normali valori di 80-120 mg/dl a digiuno, e di 120-160 due ore dopo la fine dei pasti. Comunque questi valori possono variare a seconda dell'età e delle condizioni generali, e vanno decisi individualmente per ogni persona da un diabetologo esperto

Cosa è la emoglobina glicosilata?

La emoglobina glicosilata, nota anche come HbA1c, è una sostanza presente nel sangue il cui valore indica grossolanamente la media delle glicemia degli ultimi 2-3 mesi. Con le migliori metodiche di laboratorio (HPLC) il valore di questa sostanza non dovrebbe superare il 5.5 - 6%.  Una formula piuttosto rudimentale per risalire dal valore della HbA1c alla glicemia media è:

valore di HbA1c x 33.3 - 86

comunque molte condizioni possono interferire con il dosaggio della HbA1c, ed è meglio lasciare la valutazione al diabetologo. In linea di massima il valore della HbA1c non dovrebbe superare il 7.2%

Quali sono le cure per normalizzare la glicemia?

Le cure principali sono la dieta, la attività fisica, le compresse, l'insulina. Nelle forme più lievi è sufficiente attenersi ad una dieta (attenzione non esiste un diabete alimentare, però la dieta è una delle cure principali di questa come di molte altre malattie), ed incrementare la attività fisica. L'uso di insulina è indispensabile nel tipo 1

Le novità del 2006

nell'anno 2006 dovrebbero comparire sul mercato due farmaci importanti, l'analogo del GLP-I ed il Rimonabant.

L'analogo del GLP-I è una sostanza ormonale che normalmente viene prodotta a livello intestinale quando mangiamo e serve a stimolare la produzione di insulina dal pancreas ed a facilitarne la attività sui tessuti periferici. Oltre a queste azioni che sono comuni ad altre molecole in commersio il GLP-I sembra che possa stimolare la ricrescita delle cellule beta del pancreas che producono insulina. Questa molecola è già sul mercato negli Stati Uniti con il nome di Byetta

Il Rimonabant è invece una molecola con doppia azione: riduce l'appetito nei centri cerebrali ed agisce sul grasso viscerale che come noto è una delle cause principali delle malattie cardiovascolari e del diabete.